お名前
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携帯番号

※携帯番号はハイフン「-」なしで記載してください。

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ご住所

※「郵便番号」はハイフン「-」なしで記載してください。

※郵便番号を入力後、住所が自動的に入力されます。

※集合住宅にお住まいの場合、建物名、マンション名も入力してください。

ご職業
法人も相談する
世帯年収
配偶者の有無
配偶者の職業
お子様の有無

※20歳未満のお子様に限ります。

お子様の年齢

※お子様が4人以上いらっしゃる場合、第3子までの年齢をお選び下さい。

希望面談場所

※保険相談は、家族構成や年収、ライフプラン等、プライバシーに関わることを伺いますので、人が少なく落ち着いて相談できる場所をおすすめします。

※「東京駅」「東京　丸の内」など場所を限定できるように検索してください。
※大まかな検索ですと全国の地域を検索するため重複する可能性がございます。

※面談時のご飲食代は自己負担でお願いしております。

第1希望面談日

面談には1時間半～2時間ほどかかります。
家計状況やご希望に応じたご提案となりますため、具体的な見積やご契約は2回目以降のご面談となります。
また月曜日と祝日明け火曜日のご面談は16時以降でご選択ください。

第2希望面談日

※第1希望日と第2希望日は別日程でお選びください。

相談内容

◉ 相談のきっかけ(複数選択可)

◉ 相談したい事(複数選択可)

◉ 関心がある保障内容(複数選択可)

その他要望
注意事項
① 下記に該当する方からのお申込みは、サービス提供もしくはキャンペーン対象外となりますので、予めご了承ください。
・無職（主婦の方は除く）、休職中の方
・＜相談者もしくは加入対象者＞既往症、入院中、現在治療中、薬を服用中、要検査、入院や手術予定、刺青があるといったご状況の方
・サービスの提供に必要な情報をご提供いただけない方
・既に「ほけんの時間」の提携FP等と保険相談を行ったことのある方
・充分なご相談時間（1時間半〜2時間）をいただけず、無料相談が途中終了してしまった方
・オンライン面談時にお客様のお顔が見える状態でご対応いただけない場合
② ほけんの時間を通じて無料保険相談をご予約いただくお客さまへの保険募集は、株式会社ほけんの時間と提携代理店の
　２社による共同募集となります。利用規約及び個人情報の取扱についてご確認の上、ご予約のお手続きをお願いいたします。

その他、サービス対象外一覧（利用規約第３条）をご確認ください。

下記より時間を選択してください。（複数選択可）
＊月曜日と祝日明け火曜日は16時以降の時間帯でご選択ください。